SKUD I FIELD’S: Task Forcens afdækning anbefaler forbedringer på seks punkter i psykiatrien

Politikerne i Region Hovedstadens forretningsudvalg er i dag blevet orienteret om konklusionerne fra afdækning af forløbet op til den tragiske hændelse i Fields den 3. juli 2022. Arbejdet med afdækningen blev igangsat af Sundhedsministeriet og Region Hovedstaden med henblik på at opnå mulig læring. Region Hovedstaden nedsatte en Task Force til at foretage afdækningen, efter at politiet oplyste, at den formodede gerningsmand bag skyderiet havde haft et forløb i Region Hovedstadens Psykiatri.

Det spørgsmål, som alle stillede efter den tragiske hændelse: Kunne et anderledes forløb i psykiatrien have forhindret skyderiet?

”Der er ikke noget i denne afdækning, der med sikkerhed fortæller mig eller de andre i Task Force, at man kunne have forhindret skyderiet. Vi kan således ikke konkludere, at der er kausalitet mellem forbedringspotentialerne og den tragiske hændelse i Field’s,” siger Tina Gram Larsen, psykiatridirektør i Region Nordjylland og formand for Task Force.

Seks anbefalinger til forbedringer
Task Force har peget på seks områder, hvor det anbefales, at der sker forbedringer.

• Øgetbehandlerkontinuitetiudrednings-ogbehandlingsforløbforudvalgtepatientgrupper
• Styrketdiagnostiskvurderingogafklaring,fxvedmeresystematiskinddragelseaf tidligere sygehistorik og øget brug af tværfaglig klinisk konference ved diagnostisk tvivl og mistanke om alvorlig psykopatologi
• Meresystematiskvurderingafeffektogbivirkningerafmedicin,fx vedat drøftemedicinjusteringer på kliniske konferencer samt at sikre relevant opfølgning ved ændring af medicinering, særligt ved formodning om alvorlig psykopatologi
• Mere systematisk anvendelse af voldsrisikoscreening i ambulant regi og udbredelseafkendskabtilhandlemuligheder,herundersamarbejdemedPolitifxPSP- samarbejde mellem politi, socialforvaltning og psykiatri
• Vurderingafbehovogmulighederforatstyrkemålrettede behandlingstilbudtilpatientermedalvorligpsykopatologi
• Styrket tværsektorielt samarbejde med henblik på, at patienter med forløb i psykiatrien ved behov hurtigt får den rette støtte og hjælp i kommunalt regi.

”Det, vi har set i denne afdækning, er udfordringer, som vi kender i forvejen, men der bliver sat spot på, at vi stadig kan forbedre vores indsats i psykiatrien. Bl.a. udfordringen med, at vores patienter i psykiatrien ser mange forskellige behandlere. Færre behandlere og tværfaglig konference kan styrke diagnosticering og vurdering af medicin. Samtidig skal der mere systematisk screenes for voldsrisiko,” siger Tina Gram Larsen.

Regionsrådsformand i Region Hovedstaden Lars Gaardhøj (S) er tilfreds med, at der er lavet en grundig afdækning af forløbet – også med blik udefra.

”Når en så tragisk hændelse sker, så har borgerne behov for at vide, om sundhedsvæsenet har gjort det, de skulle. Selvom afdækningen ikke peger på en direkte sammenhæng, så vil vi i regionsrådet have stort fokus på, at de ekstra midler, der gives til psykiatrien, kommer til at understøtte nogle af de områder, som Task Forcen peger på og anbefaler nogle forbedringer af. Jeg er klar over, at ikke alle tragiske hændelser kan forhindres, men jeg er meget optaget af, at sundhedsvæsenet gør alt, hvad der står i vores magt. Jeg tænker også, at den politiske aftale om en ti-årsplan kan understøtte forbedringerne,” siger Lars Gaardhøj.

Beskyttelse af sundhedsdata
Afdækningen af den formodede gerningsmands sygdomsforløb i psykiatrien indeholder personfølsomme oplysninger. Oplysningerne vil være personhenførbare, uanset om de anonymiseres grundet sagens karakter. Derfor er en del af afdækningen fortrolig og kan ikke offentliggøres, men anvendes til læring internt i Region Hovedstadens Psykiatri. Men hovedparten af afdækningen handler mere om generel læring fra forløbet og herunder anbefalinger til ændringer i generelle arbejdsgange og instrukser/retningslinjer, og det er den del, som offentliggøres her.

Lægefaglig vicedirektør i Region Hovedstadens Psykiatri Ida Hageman har allerede taget anbefalingerne med tilbage til psykiatrien.

”I psykiatrien er vi optaget af læring. Sideløbende med Task Forcen har vi også lavet en patientsikkerhedsanalyse for at sikre os, at hver en sten er vendt. Vi har også bedt Styrelsen for Patientsikkerhed om at se forløbet igennem. Der er ingen tvivl om, at der er områder af psykiatrien, der kan forbedres – og det arbejde er allerede i gang, og vi vil dele vores læringspunkter og drøfte dem på tværs af landets psykiatrier,” siger Ida Hageman.

Fakta:
Afdækningen
Formålet med afdækningen er at undersøge de konkrete omstændigheder i forløbet med primært fokus på den formodede gerningsmands forløb i Region Hovedstadens Psykiatri og omfatter:

1. Dybdegående faglig afdækning af forløbet i Region Hovedstadens Psykiatri med henblik på vurdering af det samlede patient- og behandlingsforløb samt fokus på at drage maksimal læring af forløbet. Region Hovedstadens Psykiatri har parallelt med den faglige afdækning iværksat en sikkerhedsanalyse af forløbet.

2. I relevant omfang inddragelse af Region Hovedstadens Psykiatris kendskab til patientens kontakt til og forløb hos andre myndigheder og tilstødende del af sundhedsvæsenet m.v.

3. Afdækning af utilsigtede hændelser, klager og lignende i den del af Region Hovedstadens Psykiatri, som den formodede gerningsmand har haft kontakt til.

4. Uddragning af generel læring af punkterne 1-3, herunder formulering af eventuelle anbefalinger fra Taskforcen.

Afdækningen har fokus på organisatorisk læring i et systemperspektiv og har dermed ikke fokus på enkelte fagpersoner, men systemet omkring. Dette med henblik på at opnå mest mulig læring af afdækningen på såvel regionalt som evt. nationalt niveau.
Sideløbende med afdækningen foretager Region Hovedstadens Psykiatri en patientsikkerhedsanalyse. Samtidig behandler Styrelsen for Patientsikkerhed som tilsynsmyndighed en sag i forbindelse med hændelsen.

Task Force
Task Force blev i samråd med Sundhedsministeriet nedsat for fagligt at afdække forløbet i Region Hovedstadens Psykiatri forud for hændelsen i Field’s, hvor tre døde, og flere blev sårede.
•    Lægefaglig direktør i psykiatrien, Region Nordjylland, Tina Gram Larsen (formand)
•    Lægefaglig vicedirektør i Region Hovedstadens Psykiatri, Ida Hageman
•    Forperson for Dansk Psykiatrisk Selskab, professor og overlæge, Merete Nordentoft
•    Lægefaglig vicedirektør i psykiatrien, Region Sjælland, Søren Bredkjær
•    Direktør i Center for Sundhed i Region Hovedstaden, Charlotte Hosbond

Kontakt: Region Hovedstadens presseafdeling, mobil 7020 9588