Kritisk lys på screeningseffekt – hvad er det egentlig, vi måler?

Kvinder, der går fast til tandlæge, har 20 procent lavere risiko for at dø af brystkræft, uanset om de screenes for brystkræft eller ej. Og i samme kuriøse afdeling har kvinder, der rutinemæssigt møder op til brystkræftscreening, 50 procent nedsat risiko for enten at blive banket ihjel, omkomme ved et uheld eller dø for egen hånd.

Sådan konkluderer et nyt studie, hvor forskere fra Aarhus Universitet har undersøgt værdien af de sammenligningsgrupper, der indgår, når man måler effekten af et nationalt screeningsprogram – i dette tilfælde mammografiscreening for brystkræft hos danske kvinder over 50 år.

Forskningsresultatet er netop publiceret i International Journal of Epidemiology, hvor det ifølge en af forfatterne, lektor Henrik Støvring fra Institut for Folkesundhed, skal advare andre forskere mod at konkludere overoptimistisk på effekt.

Tåler sammenligningsgruppen sammenligning?

”Vi skal være paranoidt bange for at konkludere på effekt i målinger, hvor sammenligningsgruppen ikke med sikkerhed matcher dem, der sammenlignes med. Det lyder som common sense, og alle fagfolk kender problemet, men ikke desto mindre er det inden for screeningsfeltet stadig almindeligt at bruge ’ikke-deltagere’ som sammenligningsgruppe – selvfølgelig fordi der ofte ikke er andre muligheder,” siger Henrik Støvring.

Han peger på, at de udenlandske undersøgelser, der viser stærkest effekt af brystkræftscreening, har som fællestræk, at der sammenlignes med ’ikke-deltagere’.

”Også set i det lys giver studiet anledning til at rejse det store spørgsmål om, hvorvidt det er screeningen, der virker, eller noget andet, der gør sig gældende. Vi har i hvert fald publiceret et studie, der fastslår, at ’noget andet’ spiller en indiskutabel rolle,” siger Henrik Støvring.

I studiet tog forskergruppen udgangspunkt i 37.000 danske kvinder i alderen 50-52 år, som kollektivt blev frikendt for brystkræft ved deres første mulige brystkræftscreening i Københavnsområdet eller på Fyn i perioden 1991-2001. For de 37.000 frikendte kvinder startede forskergruppen så ’uret’ og delte kvinderne op i to grupper, som blev fulgt frem til 2014: Dem, der deltog i den efterfølgende runde brystkræftscreening og dem, der af forskellige årsager udeblev fra screeningstilbuddet.

Grupperne passer ikke lige godt på sig selv

Studiet dokumenterer, at de udeblevne har generel dødelighed, som er fordoblet sammenlignet med screeningsdeltagerne og en 2,5 gange større risiko for at dø i uheld, af selvskade eller efter et overfald. Det er med andre ord ikke ’samme slags kvinder’, der holdes op imod hinanden, påpeger Henrik Støvring.

”Sammenligningsgruppen er generelt mere udsat og ser ud til at have en usundere adfærd – nogle af dem kæmper måske med misbrug eller psykisk sygdom, der jo ville være plausible grunde til ikke at reagere på en sundhedsforebyggende indkaldelse til mammografi. Omvendt tyder det på, at kvinder, der møder op til brystkræftscreening, også på andre område generelt passer lidt bedre på sig selv og derfor kan have mindre underliggende risiko for at dø af brystkræft,” siger Henrik Støvring.

Det sidste understøttes af den del af forskningsresultatet, der fastslår, at kvinder, som passer deres tandlægebesøg har 20 procent nedsat risiko for at dø af brystkræft. Det gælder uanset, om kvinderne bliver screenet eller ej.

Ifølge Henrik Støvring er forskningsresultatet ikke alene interessant for screeningsfeltet, men også for andre, såkaldte observationelle studier, hvor man som forsker nemt kan blive snydt, hvis sammenligningsgruppen på ukendt vis afviger fra gruppen, som gør brug af et sundhedstilbud.

Det er bl.a. demonstreret af den amerikanske forsker Alan Brookhart, som Henrik Støvring er blevet inspireret af. Brookhart dokumenterede for nogle år siden, at patienter, der sjusker med deres statiner - en medicin mod forhøjet kolesteroltal – omkommer hyppigere i trafikuheld end patienter, der over en årrække sluger deres piller på klokkeslæt.

Bag om forskningsresultatet

• Studiet er et register-baseret studie, der benytter det epidemiologiske analyse-værktøj kaldet negative kontroller
• Henrik Støvring er seniorforsker bag projektet, mens Postdoc Mette Lise Lousdal fra Institut for Folkesundhed er førsteforfatter (pt. på barselsorlov)
• Forskningsprojektet er finansieret af Dansk Kræftforskningsfond, Fru Astrid Thaysens Legat for Lægevidenskabelig Grundforskning og Aarhus Universitet
• Artiklen Negative controls to detect uncontrolled confounding in observational studies of mammographic screening comparing participants and non-participants er bragt i tidsskriftet International Journal of Epidemiology