Erfaringsopsamling fra tilsyn: Hver 4. tilsyn på ældreområdet viser større eller kritiske problemer

Styrelsen for Patientsikkerhed har samlet resultater fra 314 ældretilsyn (serviceloven) udført fra marts 2021 frem til februar 2023 og 231 sundhedsfaglige tilsyn (sundhedsloven) på plejeområdet udført i 2022. Samlet set har hver fjerde tilsyn vist større eller kritiske problemer og resulteret i et påbud til behandlingsstedet.

”Det er utilfredsstillende, at vi på hver 4. tilsyn må udstede et påbud pga. større eller kritiske problemer. Vi ser, at rigtig mange plejecentre og hjemmeplejeenheder har problemer med at leve op til minimumskravene for patientsikkerhed og den basale pleje. Nogle af de problemer, vi blandt andet ser, er udfordringer med medicinhåndteringen, hvor de lægelige ordinationer ikke følges, så der enten er for mange, for få eller forkerte piller i doseringsæsken hos den ældre. Det er en manglende plan for pleje og behandling af nogle af de allersvageste, ældre med demens eller anden hjerneskade, som ikke selv kan give udtryk for deres behov. Og så ser vi også manglende forebyggende indsatser bl.a. i forhold til tryksår. Det er alt sammen mangler i behandlingen af de ældre, som i sidste ende kan føre til unødig indlæggelse,” siger Anette Lykke Petri, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed, og fortsætter:

”Vi ser selvfølgelig også både plejecentre og hjemmeplejeenheder, der har et generelt højt niveau eller som hurtigt får rettet op, de er kendetegnet ved et stærkt ledelsesmæssigt fokus på den basale behandling og pleje. Her arbejdes der konstruktivt og læringsorienteret med de problemer, tilsynet har kastet lys over, og der bliver rettet op”.

 

Flere påbud fastholdes ved opfølgende tilsyn

Når vi hos Styrelsen for Patientsikkerhed har udstedt et påbud på grund af større eller kritiske problemer, kommer vi altid på et opfølgende tilsyn for at se, om der er rettet op på de konkrete problemer, og vi ophæver ikke påbuddet, før der er rettet op på problemerne.

”Ca. 40 procent af plejecentrene og hjemmeplejeenhederne har fortsat større eller kritiske problemer, når vi kommer på det opfølgende tilsyn.  Vi fortsætter med at komme på opfølgende tilsyn indtil det pågældende plejecenter eller hjemmeplejeenhed er i mål med minimumskravene til patientsikkerheden og den basale pleje”.

Faktaboks:

Erfaringsopsamling for det sundhedsfaglige tilsyn på plejeområdet 2022

• Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i 2022 231 sundhedsfaglige tilsyn med plejeområdet.
• 67 af tilsynene blev gennemført som stikprøvebaserede tilsyn.
• 87 af tilsynene var reaktive tilsyn på baggrund af blandt andet bekymringshenvendelser.
• 77 af tilsynene var opfølgende tilsyn på baggrund af påbud udstedt ved tidligere tilsyn.
• Tilsynene tog udgangspunkt i et sæt målepunkter, som bl.a. omhandlede medicinhåndtering, sundhedsfaglig vurdering og dokumentation for videre opfølgning af de ældres tilstand.
• Det sundhedsfaglige tilsyn er bundet op på sundhedslovens bestemmelser.

Erfaringsopsamling  for ældretilsynet 2021-2023

• Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i perioden 1. marts 2021 – 28. februar 2023 314 ældretilsyn.
• 167 af tilsynene blev gennemført som stikprøvebaserede tilsyn.
• 95 af tilsynene var reaktive tilsyn på baggrund af blandt andet bekymringshenvendelser.
• 52 af tilsynene var opfølgende tilsyn på baggrund af påbud udstedt ved tidligere tilsyn.
• Tilsynene tog udgangspunkt i et sæt målepunkter, som bl.a. omhandlede omsorg og pleje for ældre med psykisk sygdom, demens eller anden hjerneskade, de ældres selvbestemmelse og værdighed, samt tone, adfærd og kultur i plejeenheden.
• Ældretilsynet fokuserer på baggrund af serviceloven §83-87 på den personlige hjælp, omsorg og pleje til de ældre på plejehjem eller plejeboliger for herigennem at sikre den fornødne kvalitet i den personlige hjælp, omsorg og pleje.