Redegørelse for afviste utilsigtede hændelser

Efter medieomtale af håndteringen af utilsigtede hændelser på Rigshospitalet,har Styrelsen for Patientsikkerhed bedt regionerne om at redegøre for praksis på området. Derudover har alle regionerne fået en orientering om, hvordan hændelserne skal håndteres.

”Rapporteringsordningen giver viden om, hvad der går galt i sundhedsvæsenet. Den viden kan anvendes til at forebygge, at noget lignende sker igen. Danske sundhedspersoner er virkelig gode til at rapportere. Forudsætningen for, at vi får den viden, er, at sundhedspersonerne kan vide sig sikre på, at det betaler sig at rapportere med læring for øje, og at de ikke kommer i klemme på grund af åbenhed om fejl,” fortæller overlæge Lena Graversen, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed. ”Nu afventer vi redegørelserne fra samtlige regioner og vurderer på den baggrund, om der skal sættes tiltag i gang for, at sundhedspersonerne kan bevare tilliden til, at deres rapporteringer håndteres korrekt.”

Alle utilsigtede hændelser, der rapporteres, bliver gennemgået af sundhedspersonalet, hvor hændelserne har fundet sted, så personalet lokalt kan lære af dem og forebygge gentagelser, når noget er gået galt. Derefter bliver hændelserne anonymiseret og sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed, der er ansvarlig myndighed for rapporteringssystemet. Her bruges de utilsigtede hændelser til at identificere overordnede mønstre og tendenser, så det samlede sundhedsvæsen kan lære af den opsamlede viden.

Styrelsen for Patientsikkerhed vil drøfte redegørelserne på et driftsgruppemøde med de regionale risk managers i slutningen af marts. Derudover er der taget stikprøver på afviste sager i rapporteringssystemet.

Læs brevet til regionerne.