Mere end 3.000 utilsigtede hændelser med insulin samlet fra 2020 og 2021

Fra 2020 og 2021 blev der samlet rapporteret mere end 3.000 utilsigtede hændelser med insulin til Styrelsen for Patientsikkerhed. Forkert brug af insulin kan have alvorlige konsekvenser for patienter, og i værste fald kan fejl med insulin være dødelige.

”Vi skal arbejde for at minimere fejlmedicinering, der kan ske, når en borgers insulinbehandling bliver varetaget af flere sundhedspersoner. Det kan eksempelvis være doseringsfejl, forveksling af langsomt- og hurtigtvirkende insulinpenne eller lignende. Disse fejl vil vi i samarbejde med medicin.dk og Danmarks Apotekerforening nu skabe fokus på”, fortæller overlæge Lena Graversen, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed

’Klog på UTH’ sætter fokus på insulin

Som noget nyt deler Styrelsen for Patientsikkerhed på LinkedIn og stps.dk hver måned praksisnære cases med problemstillinger fra de utilsigtede hændelser under titlen ’Klog på UTH’. Formålet med ’Klog på UTH’ er at give sundhedspersoner indblik i de utilsigtede hændelser og dermed være med til at forebygge, at det samme sker for deres patienter.

I april måned sætter ’Klog på UTH’ fokus på insulin og handler om en typisk situation, hvor en sundhedsperson forveksler to insulinpenne med korttidsvirkende og langtidsvirkende insulin. Casen viser, hvor vigtigt det er at holde de to typer insulinpenne adskilt, så risikoen for forveksling bliver mindsket.

Gode huskeregler følger med fra apoteket

Styrelsen for Patientsikkerhed, Danmarks Apotekerforening og Medicin.dk har i et samarbejde udviklet et postkort med huskeregler om korrekt håndtering af insulin. Postkortet vil i den kommende tid blive pakket med borgerens medicin på apoteket, og huskereglerne vil på den måde nå ud og lande hos det personale, der modtager og håndterer medicinen.

Medicin.dk og Styrelsen for Patientsikkerhed har desuden samarbejdet om en kort quiz, der allerede nu er tilgængelig på stps.dk og på medicin.dk. Her kan man teste sin viden om, hvad der er særlig vigtigt at være opmærksom på, når man håndterer insulin for andre.

FAKTA

Mest almindelige fejl i håndteringen af insulin, som bliver rapporteret til Styrelsen for Patientsikkerhed:

• Der sker en forveksling af den korttidsvirkende insulin og den langtidsvirkende
• Der gives forkert dosis insulin
• Blodsukkeret bliver ikke målt før insulinen gives, eller der bliver ikke reageret hensigtsmæssigt på målingen