Overdiagnostik ved brystkræftscreening kan være mindre end hidtil antaget

Når kvinder deltager i screening for brystkræft, bliver de informeret om, at screeningen kan opdage kræft, som aldrig ville have givet symptomer eller problemer i løbet af deres levetid. Det kaldes overdiagnosticering.

Omfanget af overdiagnosticering har i årtier været et af de mest omdiskuterede spørgsmål inden for screening for brystkræft. Estimater fra randomiserede forsøg har varieret meget, og nogle har peget på, at helt op mod 30-50 procent af de tilfælde af brystkræft, der opdages ved screening, kan være udtryk for overdiagnosticering. Disse estimater har spillet en vigtig rolle i den internationale debat om fordele og ulemper ved befolkningsbaseret screening for brystkræft.

- Formålet med vores studie var at samle resultaterne fra alle randomiserede kontrollerede forsøg for at få et klarere billede af omfanget af overdiagnosticering ved screening for brystkræft, siger Sisse Helle Njor, professor ved Syddansk Universitet og Lillebælt Hospital, og fortsætter:
- Randomiserede forsøg er ofte blevet fremhævet som dokumentation for, at overdiagnosticering er et væsentligt problem. Vores studie viser, at den fortolkning ikke er så entydig, som den måske umiddelbart ser ud til.

Forskerne fandt, at antallet af ekstra tilfælde af brystkræft, der blev fundet i de randomiserede forsøg, lå tæt på det antal, man ville forvente i en dansk befolkning, der tilbydes screening, hvor overdiagnosticering vurderes til at være under 5 procent.

Forskere ser på tidligere studier med nye øjne

Forskerne samlede og genanalyserede data fra samtlige randomiserede forsøg med mammografiscreening. De brugte danske data som reference. Organiseret screening for brystkræft blev indført i nogle danske regioner 17 år tidligere end i andre. Det gjorde det muligt at undersøge, hvordan antallet af brystkræftdiagnoser ændrede sig både ved indførelsen af screening og på længere sigt.

- Når screening indføres, stiger antallet af brystkræftdiagnoser i første omgang, fordi kræfttilfælde opdages tidligere, end de ville være blevet uden screening. Med tiden bør dette blive efterfulgt af et fald, fordi nogle af disse kræfttilfælde ellers først ville være blevet diagnosticeret senere. Mønstret kan også blive påvirket, hvis kvinder i en af grupperne fortsætter med at blive screenet, efter at forsøgene er afsluttet, hvilket ofte var tilfældet. Hvis forskerne ikke tager højde for disse faktorer, kan den indledende stigning fejlagtigt blive opfattet som overdiagnosticering, siger Elsebeth Lynge, professor emerita ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet.

Ved at sammenligne forekomsten af brystkræft på de samme tidspunkter i forsøgene og i data fra den almindelige danske screening kunne forskerne undersøge, hvor ens de observerede mønstre var – og hvad det betyder for estimaterne af overdiagnosticering.

- Samlet set mener vi, at nogle af de tidligere høje estimater for overdiagnosticering, som har påvirket retningslinjer og kommunikationen om screening, byggede på resultater fra et tidspunkt, hvor data fra forsøgene endnu ikke var fuldt udviklede. Når data fra randomiserede forsøg fortolkes i deres fulde tidsmæssige sammenhæng, stemmer de overens med en overdiagnosticering på under fem procent snarere end med estimater på op mod 50 procent, siger Matejka Rebolj, seniorepidemiolog ved Queen Mary University of London.

Hvad betyder overdiagnosticering for kvinder?

Præcis information om de mulige fordele og ulemper ved screening, og hvor ofte de forekommer, er vigtig for at hjælpe kvinder med at træffe et informeret valg om, hvorvidt de vil deltage i screening for brystkræft.

- De fleste kvinder vil ikke udvikle brystkræft, men med dette studie kan vi nu være mere trygge ved, at fordelene ved at opdage brystkræft tidligt og forebygge for tidlig død opvejer den lille risiko for unødvendig behandling, siger Sisse Helle Njor.
- Med det in mente håber vi, at studiet kan danne grundlag for en mere realistisk fortolkning af den eksisterende dokumentation og hjælpe os med at give kvinder bedre information, når de bliver inviteret til screening.

Faktaboks: Overdiagnosticering

Overdiagnosticering kan forekomme, når screening opdager en kræftsygdom, som aldrig ville være blevet livstruende eller have givet symptomer i løbet af kvindens levetid. Uden screening ville hun aldrig have fået at vide, at hun havde kræft.

Overdiagnosticering kan også omfatte kvinder, der dør af andre årsager kort tid efter, at de har fået konstateret brystkræft. Disse kvinder har muligvis haft begrænset gavn af screening fra begyndelsen på grund af dårligt helbred eller kort forventet levetid, fordi sandsynligheden for, at diagnosticering og behandling af kræften ville forbedre deres helbred eller forlænge deres liv, var lille.

Faktaboks: Om studiet

Metode

Forskerne har foretaget en ny analyse af eksisterende forskning i mammografiscreening.

De inkluderede alle otte forsøg på området: New York Health Insurance Plan, Malmø, Two-County, Edinburgh, Canadian National Breast Screening Study, Stockholm, Gøteborg og UK Age.

Som reference brugte de to regionale danske screeningsprogrammer. Analysen omfattede både invasiv brystkræft og duktalt carcinoma in situ (DCIS), som er celleforandringer i brystets mælkegange, hvor kræftcellerne endnu ikke har spredt sig til det omkringliggende væv.

Da forskerne gennemgik de tidligere forsøg, tog de højde for tre faktorer, som kan påvirke estimaterne af overdiagnosticering:

1. Om kvinderne i kontrolgruppen også blev screenet, eksempelvis efter forsøgets afslutning eller efter indførelsen af et almindeligt screeningsprogram.
2. Hvor mange screeningsrunder kvinderne i hver gruppe blev tilbudt. Flere screeningsrunder giver flere muligheder for at opdage brystkræft tidligere.
3. Hvor længe kvinderne i screenings- og kontrolgrupperne blev fulgt. En længere opfølgningsperiode giver tid til, at kræfttilfælde, der opdages tidligere ved screening, efterfølgende også kan blive diagnosticeret i kontrolgruppen.

Når der blev taget højde for disse forskelle i screening og opfølgning mellem grupperne, tyder resultaterne på, at overdiagnosticering kan være betydeligt mindre udbredt end hidtil antaget.

Finansiering

Casper Urth Pedersen modtager støtte fra Novo Nordisk Fonden (referencenummer: NNF22OC0076184), og Matejka Rebolj modtager støtte fra Cancer Research UK (referencenummer: C8162/A29083).

Læs studiet

Studiet Breast cancer overdiagnosis in mammography trials – separating signal from noise: a meta-analysis er publiceret i JNCI: Journal of the National Cancer Institute - https://doi.org/10.1093/jnci/djag302