Tilsyn: Høj grad af patientsikkerhed i håndtering af medicin i fængsler og arresthuse

I 2025 gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed 20 stikprøvebaserede tilsyn med håndteringen af medicin i fængsler og arresthuse. Det er første gang, at styrelsen har ført tilsyn med patientsikkerheden for indsatte, siden en række sundhedsfaglige tilsyn med samtlige danske fængsler og arresthuse blev afsluttet i 2022. På det tidspunkt konkluderede styrelsen, at der var sket en markant forbedring af patientsikkerheden i forhold til, da de første sundhedsfaglige tilsyn i fængsler og arresthuse blev gennemført i 2019.

Denne konklusion kom efter omfat­tende indsatser, både lokalt i de enkelte fængsler og arresthuse, i de områder, som Danmarks Fængsler er opdelt i, og på nationalt niveau. Indsatserne omfattede blandt andet præcisering af personalets sundhedsfaglige opgaver, opkvalificering af personalets kompetencer, udarbejdelse og implementering af klare instrukser samt indførelse af elektroniske patientjournaler.

De stikprøvebaserede tilsyn med medicinhåndtering i fængsler og arresthuse i 2025 afdækkede, at det er lykkedes at fastholde det høje patientsikkerhedsmæssige niveau i de institutioner, der fik besøg af tilsynet i år. Ved 18 af 20 tilsyn var alle tilsynets målepunkter opfyldt, og ved de to sidste tilsyn var der få, spredte mangler, som institutionerne umiddelbart kunne rette op på uden yderligere opfølgning. 

”Ved tilsynene i 2025 har vi set et vellykket samspil mellem en række faktorer i de fængsler og arresthuse, som vi har besøgt. Ledelse, organisering, kompetencer, instrukser, systemer og kultur er alle med til at understøtte en patientsikker praksis for medicinhåndtering,” siger Charlotte Hjort, overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.  

”Vi er ikke i tvivl om, at det er resultatet af et omfattende og målrettet arbejde fra adskillige aktører på baggrund af fund fra de sundhedsfaglige tilsyn i 2019-2022. Det er meget glædeligt, at det er lykkedes at etablere og ikke mindst fastholde et højt patientsikkerhedsmæssigt niveau i landets fængsler og arresthuse,” siger Charlotte Hjort.

Læs erfaringsopsamlingen

Tidslinje

• 2019: Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører de første sundhedsfaglige tilsyn i fængsler og arresthuse. Fire ud af fem tilsyn fører til påbud. Styrelsen indleder dialog med Direktoratet for Kriminalforsorgen, Justitsministeriet, Lægemiddelstyrelsen og andre aktører om systemiske udfordringer for patientsikkerheden.
• 2020: Lægemiddelstyrelsen udsteder Bekendtgørelse om medicinskabe eller -rum samt håndkøbslægemidler i kriminalforsorgens institutioner, som tillader opbevaring af medicinbeholdninger. 
• 2022: Styrelsen for Patientsikkerhed afslutter rækken af sundhedsfaglige tilsyn med samtlige fængsler og arresthuse og konkluderer, at der ikke længere er grund til bekymring for patientsikkerheden.
• 2025: Digitalt journalsystem og mobile håndterminaler til registrering af uddelt medicin bliver udrullet i alle landets fængsler og arrester. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører 20 stikprøvebaserede tilsyn med medicinhåndtering i fængsler og arresthuse. Resultaterne viser et højt patientsikkerhedsmæssigt niveau i de institutioner, der har fået tilsyn.