Erfaringsopsamling fra tilsyn: Fortsat problemer med patientsikkerheden på landets bosteder

Styrelsen for Patientsikkerhed har i en ny erfaringsopsamling samlet resultater for 166 sundhedsfaglige tilsyn på bosteder landet over udført i 2022. Erfaringsopsamlingen viser, at der på 64 (39 procent) af tilsynene blev konstateret større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden, hvilket resulterer i et påbud. På landets bosteder bor personer, der har behov for støtte og hjælp i hverdagen på grund af sociale, psykiske og /eller fysiske udfordringer.

”Resultaterne af de sundhedsfaglige tilsyn på bosteder i 2022 viser, at der fortsat er store udfordringer med organiseringen og udførelsen af sundhedsfaglige opgaver på mange bosteder rundt om i landet. Sundhedsfaglige opgaver på bosteder kan variere, men det drejer sig typisk om medicinhåndtering, blodsukkermåling og sårpleje,” siger Charlotte Hjort, der er overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed, og fortsætter:

”Samlet set ser vi en stigning i andelen af tilsyn, der viser større eller kritiske problemer i forhold til de tidligere år. Vi ser særligt en stigning i andelen i stikprøvebaserede tilsyn, der afdækker større eller kritiske problemer for patientsikkerheden”.

I 2022 var det 36 procent af de stikprøvebaserede tilsyn der viste større eller kritiske problemer, og i erfaringsopsamlingen for tilsyn i 2020 og 2021 var det 25 procent.

Medicinhåndtering er en udfordring

Særligt forsvarlig medicinhåndtering volder problemer på bostederne. Ved halvdelen af de 166 tilsyn var der mangler i den nødvendige sundhedsfaglige dokumentation vedrørende den ordinerede medicin og medicinlister til beboerne.

”Når der ikke er styr på den helt nødvendige dokumentation af den ordinerede medicin til beboerne, kan skiftende personale ikke være sikre på, hvor lidt eller hvor meget medicin beboerne skal have. Man risikerer fejlmedicinering, hvilket kan have store konsekvenser for beboerne,” siger Charlotte Hjort.

Udover medicinhåndtering viser erfaringsopsamlingen, at der ved mere end 2 ud af 3 tilsyn er problemer med den nødvendige sundhedsfaglig dokumentation vedrørende aktuel pleje, behandling, opfølgning og evaluering af beboerne.

”Den sundhedsfaglige journal er personalets arbejdsredskab og et centralt værktøj til kommunikation mellem de medarbejdere, der er tilknyttet bostedet og er involveret i beboernes pleje og behandling. Dokumentation af beboernes tilstand, plejebehov og medicinforbrug er helt afgørende for at kunne yde en god patientsikker behandling,” afslutter Charlotte Hjort.

Udsteder vi et påbud pga. større eller kritiske problemer med patientsikkerheden, fortsætter vi med at komme på opfølgende tilsyn indtil det pågældende bosted har rettet op og er i mål med minimumskravene til patientsikkerheden. 

Fakta:

• Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i 2022 166 sundhedsfaglige tilsyn på bosteder.
• 58 af tilsynene blev gennemført som stikprøvebaserede tilsyn.
• 66 af tilsynene var reaktive tilsyn på baggrund af blandt andet bekymringshenvendelser.
• 42 af tilsynene var opfølgende tilsyn på baggrund af påbud udstedt ved tidligere tilsyn.
• Tilsynene tog udgangspunkt i et sæt målepunkter, som bl.a. omhandlede medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation for aktuel pleje og behandling af beboerne.
• På stps.dk er der en række lærings- og informationsmaterialer tilgængelige om bl.a. håndtering af medicin og journalføring for pædagogisk personale på bosteder.