Fortsat behov for at styrke patientsikkerheden på plejeområdet

Styrelsen for Patientsikkerhed førte i 2020 og 2021 95 stikprøvebaserede tilsyn, 93 reaktive tilsyn og 95 opfølgende tilsyn på baggrund af tidligere påbud på landets plejecentre, i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen.

Resultaterne af tilsynene viser, at der i mere end 40 procent af de reaktive og de opfølgende tilsyn var alvorlige brister i patientsikkerheden. 95 plejecentre, hjemmepleje- og hjemmesygeplejeenheder fik vurderingen større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

”Vi ser desværre en del større og kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden på plejeområdet. Det gælder især de steder, hvor vi har haft en særlig grund til komme på tilsynsbesøg – enten fordi vi af fx pårørende eller ansatte er blevet gjort opmærksomme på problemer, eller fordi vi tidligere har været på tilsyn og har måttet udstede påbud om at rette op på større eller kritiske problemer,” siger overlæge Charlotte Hjort, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Medicinhåndtering er et af de områder i plejesektoren, der ofte giver anledning til problemer med patientsikkerheden. Forkert medicinering kan have alvorlige konsekvenser for de ældre, svækkede patienter og opstår typisk, hvis der ikke er orden i patienternes ordinerede medicin, medicinlister og medicinbeholdning.

Tilsynene viste også, at flere steder på plejeområdet havde udfordringer med den sundhedsfaglige vurdering og dokumentation. Det drejer sig blandt andet om den sygeplejefaglige beskrivelse af patienters aktuelle og potentielle problemer. Den sundhedsfaglige dokumentation er plejepersonalets redskab til at dele viden om patienternes tilstand, og afgørende for at plejepersonalet kan reagere rettidigt, fx ved tegn på forværring i tilstande, som kræver handling.

”Resultaterne af de sundhedsfaglige tilsyn på plejeområdet de sidste to år peger på, at der fortsat er god grund til at have fokus på patientsikkerheden på dette område. Samtidig viser de reaktive tilsyn, at der ofte er noget at komme efter, når fx pårørende eller ansatte indgiver en bekymring,” siger Charlotte Hjort.

Fakta

• Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i 2020-2021 283 sundhedsfaglige tilsyn med plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, akutpladser og midlertidige pladser
• 95 af tilsynene blev gennemført som stikprøvebaserede tilsyn.
• 95 af tilsynene var opfølgende tilsyn på baggrund af påbud udstedt efter et planlagt tilsyn.
• 93 var reaktive tilsyn på baggrund af blandt andet bekymringshenvendelser.
• Tilsynene havde fokus på bl.a. håndtering og opbevaring af medicin, journalføring og ansvarsfordeling og ledelsesansvar.