Tilsyn på bosteder afdækker store udfordringer med patientsikkerheden

I 2020 og 2021 gennemførte styrelsen 57 stikprøvebaserede tilsyn, 76 reaktive tilsyn på baggrund af bl.a. bekymringshenvendelser og 77 opfølgende tilsyn på baggrund af tidligere påbud på landets bosteder.

Resultaterne af tilsynene viser, at der ved mere end 30 procent af tilsynene var alvorlige brister i patientsikkerheden, hvilket resulterede i vurderingen større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

”Vi har desværre set en del større og kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden på landets bosteder. Det gælder både tilsyn udført på baggrund af en bekymringshenvendelse indgivet til styrelsen, stikprøvebaserede tilsyn og tilsyn på baggrund af påbud udstedt ved tidligere tilsyn. Der er derfor grund til at have særligt fokus på patientsikkerheden på bosteder generelt,” siger overlæge Charlotte Hjort, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Et af de områder, der typisk giver anledning til problemer med patientsikkerheden på bostederne, er medicinhåndtering. Medicinhåndtering er en af de mest centrale sundhedsfaglige opgaver på bostederne. Fejlmedicinering kan have alvorlige konsekvenser for beboerne og opstår typisk, hvis der ikke er styr på journalføring og dokumentationen vedr. beboernes ordinerede medicin, medicinlister og medicinbeholdning.

Udfordringer med den sundhedsfaglige dokumentation var også en hyppig problematik ved tilsynene på bostederne. Det drejer sig blandt andet om manglende beskrivelse af beboernes potentielle og aktuelle sundhedsfaglige problemer, manglende dokumentation vedrørende beboernes aktuelle pleje og behandling samt opfølgning og evaluering på dette. Journalføring af sundhedsfaglig dokumentation er personalets arbejdsredskab til at følge og reagere på beboernes sundhedsmæssige tilstand og udvikling.

”Resultaterne af de sundhedsfaglige tilsyn på bosteder de sidste to år peger på, at der på mange bosteder er store udfordringer med varetagelsen af sundhedsfaglige opgaver. Mange beboere har behov for sundhedsfaglig pleje og behandling samtidig med, at personalet skal løfte den socialpædagogiske kerneopgave. Det stiller nogle særlige krav til ledelse og personale,” siger Charlotte Hjort.

Fakta

• Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i perioden 2020-2021 210 sundhedsfaglige tilsyn med bosteder
• 57 af tilsynene blev gennemført som stikprøvebaserede tilsyn.
• 77 af tilsynene var opfølgende tilsyn på baggrund af påbud udstedt efter et tidligere tilsyn.
• 76 af tilsynene var reaktive på baggrund af bekymringshenvendelser til styrelsen.
• Tilsynene havde fokus på bl.a. medicinhåndtering og sundhedsfaglig dokumentation.